Fundoplicatio secondo Nissen Rossetti per via laparoscopica
L'intervento viene effettuato posizionando il paziente supino a gambe divaricate in posizione antitrendelemburg 30° - 40°. L'operatore si pone fra le gambe del paziente, l'aiuto alla destra del paziente, il cameraman a sinistra del paziente.
Previa creazione dello pneumoperitoneo (mediante ago di Verres o mediante tecnica "open") vengono posizionati 5 trocars da 10 mm..
Il 1° in regione periombelicale;
il 2° in regione epigastrica a circa 3 cm a destra della linea xifo-ombelicale, 2-3 cm al di sotto dell'apofisi ensiforme;
il 3° sempre in regione epigastrica a 2 cm a sinistra della linea xifo-ombelicale, 3-4 cm al di sotto dell'apofisi ensiforme;
il 4° al fianco destro 2 cm a destra della linea emiclaveare destra;
il 5° al fianco sinistro 2 cm a sinistra della linea emiclaveare sinistra.
Attraverso il trocar periombelicale viene introdotta un'ottica 30°. Quindi attraverso il 4° trocar viene introdotto un retrattore che sollevando il lobo sinistro del fegato permette un'esposizione ottimale della membrana freno-esofagea. Questa viene ulteriormente evidenziata dalla trazione verso il basso-sinistra esercitata sullo stomaco da una pinza tipo endo-Babcock introdotta attraverso il 5° trocar.
La membrana freno-esofagea viene quindi sezionata dall'operatore mediante uncino elettrico e/o dissettore introdotti attraverso il 2° e il 3° trocar.
Viene effetttuata la preparazione dell'esofago e del pilastro diaframmatico destro, quindi del pilastro diaframmatico sinistro, ponendo attenzione alla preservazione dei nervi vaghi, che di solito vengono visualizzati meglio che in chirurgia tradizionale potendo usufruire dell'ingrandimento dovuto all'ottica laparoscopica e che non vengono compresi nella fundoplicatio.
Questa dissezione è un atto chirurgico estremamente delicato, perciò riteniamo di estrema utilità l'impiego di un gastroscopio flessibile a fibre ottiche introdotto in esofago intraoperatoriamente. L'uso di tale strumento può consentire il riscontro immediato di eventuali lesioni esofagee oltre a fornire una vera e propria "luce guida" nelle manovre di dissezione dell'esofago.
Prima del confezionamento della fundoplicatio, qualora venga osservata una diastasi dei pilastri diaframmatici, viene effettuata una iatoplastica mediante il posizionamento di due punti di sutura che accostano i pilastri stessi.
Attraverso la finestra creata posteriormente all'esofago viene fatta passare una pinza tipo endo-Babcock che, presa la parete anteriore del fondo gastrico, la traziona verso destra, circondando così l'esofago da dietro.
La fundoplicatura viene confezionata con il posizionamento di 3 punti di sutura fra il corpo gastrico e la parete anteriore del fondo che circonda l'esofago.
Di solito non comprendiamo nei punti di sutura la siero-muscolare esofagea. Il confezionamento della fundoplicatura attorno ad un gastroscopio flessibile a fibre ottiche del diametro di 20 mm ci consente di calibrarla adeguatamente onde evitare fenomeni di disfagia permanente post-operatoria.
Intraoperatoriamente viene posizionato un sondino naso-gastrico che viene rimosso entro le 24 ore post-operatorie. Di solito posizioniamo un drenaggio che viene rimosso entro le 24 ore successive all'intervento.
Il tempo medio impiegato per l'effettuazione degli interventi è di circa 120 minuti. Il decorso post-operatorio medio è di 48 ore.